Laporan KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
KARDIOMIOPATI
DI SUSUN
OLEH :
evahasny
NIM 09130110
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
2010/2011| | |
| | |
LAPORAN PENDAHULUAN
KARDIOMIOPATI
Kardiomiopati adalah suatu penyakit miokard yang menyerang pada otot jantung (Myocard) dan penyebabnya tidak diketahui.
Penyakit ini dapat ditemukan pada semua jenis kelamin pria dan wanita, pada semua golongan umur.
Pembagiannya :
1. Kardiomiopati Kongestif/Dilatatif.
Kardiomiopati Kongestif adalah suatu penyakit miokard yang primer atau idiopatik yang ditandai dengan adanya dilatasi dari rongga-rongga jantung dan gagal jantung kongestif.
§ Mulainya secara perlahan, gejala payah jantung menjadi progresif dalam kurun waktu beberapa bulan.
§ Etiologinya :
· Tidak diketahui.
· Ada hubungannya dengan;
o Pemakaian alkhohol yang berlebihan.
o Gravidarum dan puerperium.
o Hipertensi sistemik.
o Infeksi virus.
o Kelainan autoimun.
o Pengaruh zat-zat fisik dan kimiawi.
§ Gejalanya :
· Payah jantung komgestive terutama kiri.
· Capek dan lemas.
· Dapat disertai tanda-tanda emboli sistemik dan paru.
2. Kardiomiopati Hipertrofik.
Kardiomiopati Hipertrofik adalah Hipertrofi ventrikel tanpa penyakit jantung atau sistemik lain yang dapat menyebabkan Hipertrofi ventrikel ini. Ditandai dengan penebalan (hipertrofik) ventrikel kiri, dimana penebalan septum interventrikularis lebih mencolok.
§ Etiologi
· Tidak diketahui.
· Diduga berhubungan dengan sebab :
o Genetik, famili, turunan.
o Kelainan pada pembuluh darah koroner.
§ Gejala :
· Dyspnoe, Angina pectoris.
· Capek, palpitasi, sincope.
3. Kardimiopati Restriktif.
Ditandai dengan adanya gangguan pada fungsi diastolik, dinding ventrikel sangat kaku dan menghalangi pengisian ventrikel.
§ Etiologi:
· Tidak diketahui.
· Sering ditemukan pada : hemokromatosis, Deposisi glycogen, Endomyocardial, fibrosis, eosinophilia.
§ Gejala :
· Lemah, sesak nafas, payah jantung sebelah kanan, Tanda serta gejala sistemik; hemokromatosis.
Kompliasi / penyulit :
Sinkope, gagal jantung, aritmia dan trombosis.
Pengkajian:
Type I :
- Jantung dapat membesar sekali, bunyi jantung ke 3 dan 4 dapat terdengar.
Type II:
- Pembesaran jantung ringan.
- Pada apek teraba getaran sistolik dan kuat.
- Bunyi jantung ke 4 biasanya terdengar.
- Bising sistolik yang mengeras pada tindakan valsava.
Type III :
- Pembesaran jantung sedang.
- Bunyi jantung ke 3 dan ke 4 .
- Regurgitasi mitralis atau trikuspidalis.
Pemeriksaan penunjang ;
- Foto Thorax, pada kardiomiopathi dilatatif akan didapatkan kardiomegali dan edema paru.
- EKG, Akan tmpak “Left Ventrikel hypertropi” pada jenis kardiomiopati hypertropi..
- Ekocardiografi ; dapat dilihat adanya dilatasi, penebalan pada jantung.
Pengobatan / penatalaksanaan:
Type I:
- Tidak ada pengobatan spesifik, karena manifestasi klinis gagak jantung, pengobatan gagal jantung, serta pemberian antikoagulan untuk mencegah trombosis.
Type II:
- Karena manifeatasi klinis berupa Aritmia beta bloker. Obstruksi outflow saluran ventrikel kiri, pemebadahan septum partial / dilakukan reseksi.
Type III:
- Karena manifestasi klinis berupa gagal jantung; pengobatan gagal jantung, obat-obat aritmia. Pembedahan reseksi endokard yang menebal.
Data persistem yang mungkin dapat muncul (kami identikkan dengan gagal jantung congestif) dimana permasalahan pokoknya adalah kelemahan jantung yang menyebabkan menurunnya cardiac out put.
§ Aktivitas / istirahat : Mungkin akan kita dapatkan data : insomnia, kelemahan / kecapaian menurun , nyeri dada saat aktivitas, sesak nafas sat istirahat, perubahan status mental, kelelahan, perubahan vital sign saat aktivitas.
§ Cirkulasi : adanya riwayat hipertensi, IMA, IMK, Irama ; disritmia, Edema, PVJ meningkat, pembedahan jantung, endocarditis, anemia, SLE, shock septic, , penggunaan obat beta bloker.
§ Eliminasi : penurunan pola, nocturia, warna kencing gelap, konstipasi, diare.
§ Makanan / cairan : anorexia, mual, muntah, pertamabahan beraat badan yang mencolok, pembengkakan extremitas bawah, penggunaan deuretika, diet garam, distensi perut, oedema anasarca, setempat, pitting udema. Diet tinggi garam, makanan olahan (diproses), lemak, gula protein.
§ Kebersihan diri : indikasi penurunan kebersihan diri, kelelahan , menurunnya self care.
§ Nyaman / nyeri : Nyeri dada, menarik diri, perilaku melindungi diri, tidak tenang, gelisah, sakit pada otot, nyeri abdomen ke atas, takut, mudah tersinggung.
§ Respirasi : sesak nafas , tidur stengah duduk, penggunaan banyak bantal, batuk dengan tanpa sputum, nafas Crekles, Ronky (+), riwayat penyakit paru kronis, penggunaan alat bantu nafas.
§ Neuro sensori : kelemahan, pening, pingsan, disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung.
§ Interaksi social : penurunan keikut serta dalam aktivitas social.
Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan cardiac output berhubungan dengan kerusakan otot miokard.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac out put.
3. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongestif polmunal.
Rencana Keperawatan
Diagnosa Nomor 1.
Tujuan :Menurunkan beban jantung.
Kriterian : Vital sign dalam batas normal, bebas dari gejala gagal jantung, dyspnoe menurun.
| Intervensi | Rasional. |
| 1. Auskultasi nadi apical, kaji frekwensi, irama jantung. 2. Catat bunyi jantung, palpasi nadi perifer, pantau tekanan darah. 3. Kaji kulit terhadap pucat, dan sianosis. 4. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. 5. Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah kulit lutut. 6. Berikaan obat sesuai insruksi / kolaborasi.: deuretika, Morphin, Vasodilator | 1. Kondisi ini tachikardia. 2. Penurunan cardiac output tampak pada nadi, dan tekakan darah. 3. Pucat indikasi penurunan perfusi ferifer, cyanosis karena kongseti vena. 4. Meningkatkan sediaan oksigen untuk miokard. 5. Menurunkan statis vena, dan insiden thrombus. 6. Menurunkan preload, afterload . |
Diagnosa Nomor 2
Tujuan : Pasien dapat melakukan kegiatan sehari hari.
Kriterian : Dapat berpartisipasi dalam aktivitas, dapat memenuhi kebutuhan sendiri, vital sign normal selama aktivitas.
| Intervensi | Rasional. |
| 1. Periksa vital sign sebelum dan segera setalah latihan. 2. Catat respon cardiopolmunal terhadap aktivitas. 3. Kaji penyebab kelemahan. 4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas. 5. Berikan bantuan dalam aktivitas, selingi aktivitas dengan istirahat. 6. Kolaborasi program rehabilitasii jantung / aktivitas. | 1. Hypotensi ortostatik dapat terjadi karena aktivitas. 2. Penurunan miokard untuk meningkatkan secuncum selama aktivitas. 3. Kelemahan dapat terjadi karena efek obat. 4. kelebihan aktivitas meningkatkan decompensasi jantung. 5. Aktivitas tanpa mempengaruhi stress miokard/ kebutuhan oksigen berlebihan. 6. Peningkatan aktivitas bertahab menghindari kerja jantung berlebihan. |
Diagnosa Nomor 3.
Tujuan :Pasien dan keluarga tahu pencegahan terulangnya gagal jantung Kongestif.
Kriterian : pasien dan keluarga mentaati program therapy, dapat menyebutkan tanda dan gejala untuk intervensi cepat, merubah pola hidup yang dapat menimbulkan stress.
| Intervensi | Rasional. |
| 1. Diskusikan fungsi jantung normal dan perbedaan kelainan pada jantung. 2. Kuatkan rasional pengobatan. 3. Diskusikan pentingnya menjadi seaktiv mungkin, tanpa menjadi kelelahan dan istirahat diantara aktivitas. 4. Diskusikan pentingnya pembatasan natrium, berikan daftar kandungan natrium pada makanan umum yang harus dibatasi. 5. Dskusikan obat, tuuan dan efek sampingnya , berikan instruksi secara verbal dan tertulis. 6. Anjurkan pasien makan makanan sesuai dengan diet yang diberikan. | 1. Pengatahuan meningkatan ketaatan pada program pengobatan. 2. Pemahanan tentang obat dapat membantu mengontrol gejala. 3. Aktivitas fisik berlebihan dapat berlanjut menjadi kelemahan jantung. 4. Pemasukan diet natrium diatas 3 gr / hari menghasilkan efek deuretik. 5. Pemahaman pasien dapat mencegah terjadinya k0mplikasi. 6. Diat yang ditetapkan membatasi masuknya natrium secara berlebihan. |
Diagnosa Nomor 4.
Tujuan : Pertukaran gas adekwat dan pasien dapat bebas dari sesak.
Kriterian : Pasien tidak sesak, nilai GDA dalam batas normal.
| Intervensi | Rasional. |
| 1. Auskultasi bunyi naas, catat bunyi nafas, romki, mengi, 2. Anjurkan pasien batuk efektif dan nafas dalam. 3. Dorong perubahan posisi sesering mungkin / setiap 2 – 3 jam . 4. Pertahankan tirah baring dengan dengan kepala tempat tidur 20 – 30 derajat, posisi semi fowler dan sokong tangan dengan bantal. 5. Pantau GDA secara serial. 6. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. 7. Berikan obat sesuai indikasi. Deuretika: Furosemid, bronkodilator. Aminophilin, | 1. Indikasi kongesti paru / pengumpulan skret. 2. Membersihan jalan nafas dan , memudahkan aliran oksigen. 3. Mencegah atelektasis dan pneumonia. 4. Menurunkan konsumsi oksigen, meningkatkan ekspansi paru maksimal. 5. Hipoksemia dapat memberat selama edema paru. 6. Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, mencegah hipoxemia jaringan. 7. Menurunkan kongesti alveolr, meningkatkan pertukaran gas, |
DAFTAR PUSTAKA
Barbara C long. (1996). Perawatan Medical Bedah. Pajajaran Bandung.
Carpenito J.L. (1997). Nursing Diagnosis. J.B Lippincott. Philadelpia.
Carpenito J.L. (1998.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8 EGC. Jakarta.
Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3 EGC. Jakarta.
Hudack & Galo. (1996). Perawatan Kritis. Pendekatan Holistik. Edisi VI, volume I EGC. Jakarta.
Junadi, Purnawan. (1982). Kapita Selekta Kedokteran. Media aesculapius Universitas Indonesia. Jakarta.
Kaplan, Norman M. (1991). Pencegahan Penyakit Jantung Koroner. EGC Jakarta.
Lewis T. (1993). Disease of The Heart. Macmillan. New York.
Marini L. Paul. (1991). ICU Book. Lea & Febriger. Philadelpia.
Morris D. C. et.al, The Recognation and treatment of Myocardial Infarction and It’sComplication.
Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan. (1993). Proses Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Krdiovaskuler. Departemen Kesehatan. Jakarta.
Tabrani. (1998). Agenda Gawat Darurat. Pembina Ilmu. Bandung.
(1994). Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran Unair & RSUD dr Soetomo Surabaya
laporan kasus
ASUHAN KEPERAWATAN.klien dengan KARDIOMIOPATI
di ruang jantung rsud dr.soetomo surabaya
Nama Mahasiswa : Subhan.
N I M : 010030170-B.
Pengkajian Data :
Identitas :
Nama Klien : Tn Kholik Tgl. MRS : 18 Mei 2002
Umur : 25 tahun. Dx. “: Cardiomyopathy +
Jenis kelamin : Laki-laki. Decompensasi Cordis FC II.
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : (-)
Pendiikan : S D.
Alamat : Pulo wonokromo Pasir No 52 Surabaya.
Keluhan utama : Badan lemas sesak nafas.
Upaya yang sudah dilakukan : berobat ke Rumah Sakit Katolik.
Terapi yang pernah dijalani : obat –obat.
Riwayat keperawatan :
Riwayat penyakit sebelumnya :
Lima hari yang lalu (sebelum MRS yang sekarang Klien pernah MRS di RSUD dr. Soetomo dengan diagnosa medis Thyfoid
Riwayat penyakit sekarang :
Klien datang dengan keadaan sesak nafas yang memberat. Keadaan lemah, jantung terasa berdebar-debar. Dinyatakan perawatan di rumah sakit (opname) dengan Cardiomyopati dan decompensasi kordis FC II.
Riwayat kesehatan keluarga.:
Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini.
Aktifitas Sehari-hari / ADL:
| Makanan / minuman ¨ Makan frekensi: 3 x sehari ¨ Bentuknya; Bubur kasar. ¨ Pantangan : Garam ¨ Jumlahnya 2 – 3 sendok. ¨ Kesukaannya; Buah-buahan. ¨ Minum frekensi: > 3 kali sehari Jumlah ; 200 cc, ¨ Bentuknya: air putih , ateh, susu. Eliminasi ¨ Frewkwnsi BAB : 1 x / hari ¨ Frewkwnsi BAK : 4 – 5 x / hari. ¨ Jumlah urine 1000 cc/ 24 jam, warna urine kuning pekat. ¨ Baunya : Khas. Aktivitas ¨ Tidur : sekitar 6 –7 jam sehari sering bangun, dan sulit dideteksi karena selalu menutup mata. ¨ Cuci rambut Selama dirumah sakit belum pernah melakukan. ¨ Potong kuku ; kuku tampak pendek / tidak tampak. |
Keadaan kesehatan lingkungan.
Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.
Riwayat kesehatan lainnya :
Alat bantu yang dipakai
¨ Gigi palsu : tidak ada.
¨ Kacamata : tidak pakai.
¨ Pendengaran : tidak pakai.
¨ Lain-lain : -
Observasi dan pemeriksan fisik :
¨ Suhu : 36,7 0C .(Axila)
¨ Nadi : 118 X / menit ( tidak teratur)
¨ Tekanan darah : 100 / 70 mmHg ( Lengan kanan )
¨ Respirasi : 24 X / menit ( irama tidak teratur )
Body System.
Pernafasan :
¨ Lewat hidung.
Suara tambahan :
¨ Wheezing, tidak ada.
¨ Ronchi : (-).
¨ Rales, lokasi : (-)
¨ Crackles, lokasi : (-)
¨ Bentuk dada : simetris.
Cardiovasculer :
¨ Nyeri dada : (-), palpitasi,
¨ Suara jantung : irama Gallop
¨ Tidak diketemukan adanya edema pada extremitas atas, bawah, kakan, kiri.
Persrarafan :
¨ Kesadaran : Compos mentis.
¨ GCS : Eyes : 4, Verbal : 5, Motorik: 6, Total nilai : 15
Kepala dan wajah : -
¨ Mata sclera : putih.
¨ Conjunctica : tidak anemis.
¨ Pupil : isokor.
¨ Leher : kaku kuduk tidak ada, Jugolaris Vena Presur (JVP) tidak meningkat.
¨ Reflek spesifik : (-).
Persepsi sensori :
¨ Pendengaran kanan, kiri : normal.
¨ Penciuman : norma.
¨ Pengecapan : dapat merasakan manis, asam, asin, pahit.
¨ Penglihatan : kanan, kiri normal.
¨ Perabaan: Panas, dingin, tekanan masih dapat dirasakan dengan norma.
Perkemihan (Eliminasi uri):
¨ Produksi urine : 1000 cc/ 24 jam.
¨ Warna urine : kuning muda.
Pencernaan ( Eliminasi Alvi )
¨ Mulut dan tenggorokan : mulut, bibir kering, tidak ditemukan stomatitis.
¨ Abdoment : tidak ada distensi, asites, keadaan simetris, bekas operasi tidak ada, tidak teraba masa, atau isi colon, peristaltik baik, terasa nyeri pada palpasi ulu hati.
¨ BAB : norma.
¨ Konsistensi : lunak
¨ Lain : (-)
¨ Diet : makanan bubur selalu dihabiskan diet yang dari rumah sakit.
Tulang / otot / integumen:
¨ Kemampuan pergerakan sendi : bebas.
¨ Tidak diketemukan kelainan pada extreimitas atas.
¨ Tidak diketemukan kelainan pada ektremitas bawah.
¨ Akral : Hangat.
Sistem Endokrin:
¨ Tidak pernah didapatkan terapi hormonal.
Sosial interaksi :
¨ Hubungan dengan klien : kenal.
¨ Dukungan keluarga : aktif hanya beberapa orang saja.
¨ Dukungan kelompok / teman / masyarakat : kurang.
¨ Reaksi saat interaksi : kooperatif, bicara lancar.
Spiritual:
¨ Konsep keluarga tentang pengusaha kehidupan : Allah.
¨ Sumber kekuatan / harapan keluarga di saat sakit : Allah.
¨ Ritual agama yang bermakna / berarti / yang diharapkan saat ini : sholat 5 waktu.
¨ Sarana yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini; musolla.
¨ Upaya kesehatan yang bertentangan dengan agama : tidak ada.
¨ Keyakian bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi masalah ini : ada.
¨ Persepsi terhadap penyakitnya : Memang sudah saatnya / kodrati.
Hasil Pemeriksaan Penunjang:
¨ Laboratorium :
| Darah lengkap tanggal : 27 Mei 2002 ¨ WBC : 7,0 (L 4,3 – 10 P 4,3 – 11,3) ¨ RBC : 4,53 juta/ul (4,33 – 5,95). ¨ HGB : 13,3 (L 13,4 – 17,7 P 11,4 – 15,1) ¨ HCT : 40,9 % (L 40 – 47 P 38 – 42) ¨ MCV : 90,3 (80 – 93) ¨ MCH : 29,4 (27 – 31) ¨ MCHC : 23,5 % (30 – 35) ¨ PLT : 330 (150 – 350) ¨ % LYMPH : 15,6 % (25 – 33)% ¨ % MONO : 11,7 % ¨ % GRAN : 72,7 % ¨ LYMPH : 1,1 ¨ MONO : 0,8 ¨ GRAN : 5,1 Tanggal……….Mei 2002 ¨ Hb : 13,6 mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl) ¨ Leukosit : 5.500 4000 – 11.000 ¨ Trombosit : 5,8 ¨ PCV : 0,42 | Elektrolit tanggal : 28 Mei 2002 ¨ Kalium serum : 4,2 meq/ 1 L.(3,8-5,5) ¨ Natrium Serum : 129 meq /1L (136 – 144) ¨ Chlorida : 28 (97-113) Faal Hati ¨ SGPT : 56 U/L (L < 40 P < 31). ¨ Albumin : 3,24 gr/dl (3,2 – 3,5 gr/dl) Analisa Gas Darah tanggal : 21 Mei 2002 ¨ PH : 7,376 (7,3 – 7,45) ¨ PCO2: 48,9 mmHg. (35 – 45) ¨ PO2 : 81,9 mmHg. (80 – 104) ¨ HCO3 : 28,0 mmcl/L (21,25) ¨ BE : 2,9 mmcl/L (- 2,5 - + 2,5 mmol/L) ¨ O2 Sat : 99,2 % ¨ Ct CO2 : 29,5 |
¨ ECG: Irama
¨ Photo Thorax:
Cor : tampak membesar dengan CTR 62 %.
Pulmo : tampak pervasculer infiltrat di pericardial kiri dan kanan sinus phrinicocostalis kiri dan kanan tampak tumpul, tampak hemithorax kiri dan kanan tertutup perselubungan
Therapi :
| ¨ Captopril 3 X 25 ¨ Furosemid 1 X 1 tab. ¨ Aldactan 1 X 50 mg. ¨ Alinamin F 2 x 1 tab. | ¨ KSR 1 X 1 ¨ Digoxin 1 X 1 tab. ¨ Bisoprolol 1 X 2,5 mg ¨ Walfarin 1 X 1 mg |
Analisa data
| Data | Etiologi | Problem | |||
| S : - O : Auscultasi: irama tidak teratur. Suara gallop. PCO2: 48,9 mmHg.( (35 – 45) PO2 : 81,9 mmHg.(80 – 104). | Cardiomiopaty ¯ Fungsi ventrikel kiri ¯ ¯ Kontraktil myocard¯ ¯ Stroke volume¯ ¯ Cardiac out put ¯ | Cardiac Out Put ¯ | |||
| S : Pasien mengatakan nafasnya sesak, O : Pernafasan : 24 X/mnt. ABG : PH : 7,376. PCO2 : 48,9 mmHg. PO2: 81,9 mmHg. HCO3 : 28,0 mmcl/L. BE: 2,9 mmcl/L O2 Sat : 99,2 % Ct CO2 : 29,5. Cardiomegali dengan CTR 62 %. | Cardiomiopaty ¯ Fungsi ventrikel kiri ¯ ¯ Cardiac out put ¯ ¯ darah ke paru¯ ¯ Kongesti paru ¯ Pertukaran gas | Pertukaran Gas | |||
| S : Pasien mengatakan seluruh badannya pegal, lemah. O : ABG : PH : 7,376. PCO2 : 48,9 mmHg. PO2: 81,9 mmHg. HCO3 : 28,0 mmcl/L. BE: 2,9 mmcl/L O2 Sat : 99,2 % Ct CO2 : 29,5. | Cardiac out put ¯ ¯ darah ke extremitas¯ ¯ Hypoxia ¯ Metabolisme anaerob
2 ATP Asam laktat ¯ ¯ capek lelah | Ganggauan pemenuhan ADL Intoleransi Aktivitas. | |||
| S : Pasien mengatakan, minumnya dibatasi, kencingnya sedikit. O : Urine : 1000 ml/hr. kuning pekat. Na Serum : 129 meq /1L Chlorida : 28 Restriksi minuman. | Kontraktil ¯ ¯ Suplly ¯ ¯ Ginjal ¯ GFR¯ ¯ Oluguria ¯ Cairan , Elektrolit, | Keseimbangan cairan, elektrolit Keseimbangan asam basa. | |||
| S : Pasien mengatakan, minumnya dibatasi, kencingnya sedikit. O : Urine : 1000 ml / hr. kuning pekat Na Serum : 129 meq /1L Chlorida : 28 Restriksi minuman. | Kontraktil ¯ ¯ Suplly Ginjal ¯ ¯ parenchym ¯ hypoxia ¯ ekskresi¯ ¯ Sisa metabolisme ¯ intoksikasi | Resiko Gagal ginjal Resiko Intoksikasi. |
Diagnosa keperawatan :
1. Penurunan Cardiac out put berhubungan dengan Penurunan kontraklitilas miocardium.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Kongestif polmunal.secunder dari penurunan fungsi ventikel kiri.
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan suply ginjal menurun (oliguria).
4. Gangguan pemenuhan aktivitas sehari-hari (ADL) berhubungan dengan penurunan pefusi ke jaringan secundr dari Penurunan Cardiac out put.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan pefusi ke jaringan secunder dari Penurunan Cardiac out put.
6. Resiko Gagal Ginjal Akut berhubungan dengan penurunan suplay keparenchym ginjal secunder dari Penurunan Cardiac out put.
7. Gangguan keseimabngan asam basa berhubungan dengan suplay ginjal menurun. scunder dari Penurunan Cardiac out put.
8. Resiko intoksikasi berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal secunder dari Penurunan Cardiac out put.
9. Ganggun rasa nyman (nyeri perut) berhubungan dengan iritasi mukosa lambung sekunder dari peningkatan H+.
10. Intake tidak adekwat berhubungan dengan mual, nafsu makan menurun, secunder dari penumpukan gas di saluran pencernaan.
Rencana tindakan keperawatan
| No | Diagnosa Keperawatan | Rencana Intervensi | Rasional |
| | Penurunan Cardiac out put Tujuan: Setelah tindakan keperawatan Kesadaran meningkat, akral hangat, Urine meningkat. | 1. Ausculatsi nadi apical, kaji frekwensi, irama jantung. 2. Catat bunyi jantung, palpasi nadi perifer,, pantau TD. 3. Kaji adanya sianosis, pucat pada kulit. 4. Berikajn oksigen tambahan intermiten 5. Tinggikan kaki dengan menganjal bantal , hindari tekanan bawah kulit. 6. Kolabrosasi pemberian: deuretik | 1. Deteksi tachicardi. 2. Penurunan CO tampak pada nadi dan tekanan darah 3. Pucat indikasi penurunan perfusi perifer. 4. Meningkatkan oksigen untuk miocard. 5. Menurunkan statis vena, insiden trombus. 6. Menurunkan preload, afterload. |
| | Gangguan pertukaran gas . Setelah dilakukan perawatan pasien tidak sesak dengan kriteria : Nafas : 16 – 20 X, AGD : pH: 7,35-7,45 PCO2: 35-45 PO2: 75-100 HCO3: 24-28 BE: +2 – (-2) | 1. Ausculatsi bunyi nafas, catat ronky, bunyi nafas. 2. Anjurkam pasien batuk efektif dan nafas dalam 3. Ubah posisi pasien dan ajarkan pasien dan keluarga untuk merubah posisi setiap 2 –3 jam . 4. Pertahankan posisi tirah baring dengan kepala lebih tinggi / posisi fowler, sokong dengan bantal. 5. Pantau ABG serial ; pH, PCO2, PO2, HCO3, BE. 6. Berikan oksigen tambahan I lt./ menit setengah jam istirahat beberapa waktu diberikan lagi. 7. Kolabrosasi pemberian : deuretik. | 1. Indikator kongesti paru. 2. Jalan bersih oksigen lancar. 3. Mencegah aktelek tasis dan pneumonia. 4. Menurunkan konsumsi oksigen dan meningkatkan ekspansi paru 5. Hipoksia dapat memberat selama edema paru. 6. Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, cegah hypoxemia jaringan. 7. Menurunkan kongesti alveolar, meningkatkan pertukaran gas. |
| | Gangguan keseimbang an cairan dan elektrolit Tujuan : keadaan elektrolit dan cairan seimbang, dengan kriteria: Kal serum : 3,8-5,5 Na Serum : 136 – 144 Chlorida : 97-113 Produk kencing diatas 1000 cc/.24 jam. | 1. Pantau produk urine, warna jumlah dalam 24 jam. 2. Pertahankan posisi bedrest / fowler selama fase akut. 3. Pantau keseimbang an intake dan out put, Berikan jadwal pemasukan cairan.30 cc/kg bb/hari 4. Timbang berat badan berkala. 5. Auskultasi bunyi nafas, catat bunyi tambahan, adanya peningkatan sesak nafas, ortopnoe. 6. Pantau tekanan darah. Nadi. 7. Berikan makanan yang mudah dicerna, porsi kecil dan sering. 8. Kolaborasi pemberiaan : Deuretika : Furosemid dan Spironolacton Tambahkan kalium: KSR. Batasi makanan pengandung Natrium (asin). | 1. Urine pekat ada nya penurunan perfusi ginjal. 2. Terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH. 3. Kontrol pembatasan cairan. 4. Deuretika mempengaruhi penurunan berat badan . 5. Kelebihan cairan menyebabkan kongestif paru, dispnoe merupakan gejala gagal jantung kanan. 6. Indikator kelebihan cairan. 7. Motilitas usus berhubungan dengan absorbsi dan ketidak nyamanan. 8. Meningkatkan deuresis tanpa menghilangkan absorbsi kalium, menambah keperluan kalium. |
| | Gangguan pemenuhan ADL.. Tujuan : Meningkat kan kemam puan klien dalam pmenuhan ADL. Kriteria : Keperluan sehari-hari terpenuhi, badan bersih, makan dan minum terpenuhi. | 1. Berikan makanan sedikit tapi sering, bentuk bubur, berikan makanan tambahan sesuai dietnya./ mengurangi garam. 2. Berikan tambahan susu / makanan berkalium, seperti; pisang hijau 3. Bersihkan mulut klien setelah selesai makan.basahi bibir dengan air stiap 1 jam. 4. Konsultasikan bagian diet, untuk makanan pengganti yang bisa diberikan. | 1. Mudah dicerna, mengurangi distensi perut. 2. Mencegah defisit kalium lebih lanjut. 3. Mencegah stomatitis. 4. Perlu diet yang tepat cukup kalori dengan pembatasan natrium |
Tindakan keperawatan.
| Waktu | Tindakan |
| 28-5-2002 08.00 10.00 12.00 13.00 29-5-2002 15.00 17.00 19.00 30-5-2002 08.00 09.00 10.00 12.00 | ¨ Menghitung dan menanyakan jumlah cairan out put pada urine bag. ¨ Memberikan obat oral, Lasix 1 tablet. Aldactan 50 mg. ¨ Memberikan diet pasien dan meminta keluarga pasien untuk menyuapnya, memberikan makanan tambahan berupa susu, atau sun. ¨ Memeriksa Vital sign, tekanan darah, Nadi, dan auscultasi paru dan jantung. ¨ Mengobservasi keadaan pasien. ¨ Membenarkan posisi pasien semi fomler dengan mepertahankan dengan bantal. ¨ Membenarkan posisi slang nasal untuk oksigen 1 liter / menit. ¨ Mengevaluasi vital sign, Tekanan darah, Nadi, Suhu, respirasi, ausculatasi thorax Cor / pulmonum. ¨ Meminta keluarga pasien untuk memberikan massage sedikit saat pasien miring dan memberikan talk. ¨ Memberikan diet pasien, ¨ Memiringkan pasien kekiri dengan keluarganya. ¨ Diskusi dengan keluarga pasien tentang permasalahan yang ada pada pasien dan bentuk perawatan yang perlu dari keluarga, seperti membantu aktivitas pasien, memberikan posisi, serta pemberian nutrisi. ¨ Menghitung dan menanyakan jumlah cairan out put pada urine bag. ¨ Menanyakan seberapa banyak pasien minum dan makan selama 24 jam. ¨ Memberikan obat oral, Furosemid 1 tablet. Aldactan 50 mg. ¨ Memeriksa vital sign pasien, Nadi, suhu, tekanan darah, serta auscultasi thorak. ¨ Membenarkan posisi pasien semi fomler dengan mepertahankan dengan bantal. ¨ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang tambahan nutrisi untuk pasien. |
